강원도 연극단체 협력사업 지원신청서

극 단 명			소속지역			주요 활동지역
창단년도			단원	총 명(배우 명 /스텝 명)
대표자명	(인)		담당자명	(인)
단체주소			전화번호
홈페이지			이메일
극단소개 및 대표작품	① 간략한 극단 소개 ② 대표 2~3개 작품활동 이력을 상세하게 기재 요망 (수상경력 포함 / 별지사용가능)
역량강화 워크숍 운영 □로 해당 표시
문화공간 시설		1. 보유한 경우			□ 연습실 / □ 공연장 / □ 숙식시설
		2. 보유하지 않은 경우			□ 연습실(공간) 대여 또는 활용 가능
워크숍 운영		워크숍 운영(□ 가능 / □ 불가능) * 가능할 경우 -워크숍 명 : 교육가능 최대인원 : 명
협업 지원작품 □로 해당 표시
협업희망 지원작품	작품명 : (□ 기성 / □ 창작)
출연진 예상인원	총 명(남 명 /여 명) * 지원단체 참여 가능배우 : 총 명(남 명/여 명)
간단 줄거리	별지사용가능
기획 및 지원 의도	자유롭게 기술해주세요 / 별지사용가능
기타 협업 가능한 부분	자유롭게 기술해주세요 / 별지사용가능
증빙서류 제출	강원도 활동 5년 이상을 증빙할 자료 전문예술인법인 단체 증명서, 공연 홍보불 등 5년 이상 활동 증빙이 가능한 자료

<지원서 작성시 주의사항>

칸이 부족할 경우 “별지사용”가능합니다

2. 모든 서류는 날인 후 pdf 파일로 변환하여 제출하셔야 합니다

3. PPT자료는 발표 당일 USB로 제출하시면 됩니다. 자료 서식은 자유롭게 작성하시면 됩니다

제작예산 산출내역

(단위:원)

구분	항목	산출근거	금액
			95,000,000
공연제작	계
보상금 (사례비)	배우사례비
	스텝사례비
공연제작비	제작비 무대, 소품, 의상 분장, 음원 등
	임차비 조명, 음향, 영상, 무대설치철거 등
	연습진행비 보험,식대, 세탁, 진행비 등
	공연 극장 대관료
워크숍	계
보상금 (사례비)	강사 사례비
	참가자 식대
교육진행비	교육재료비
	교육진행비 워크숍 대관료 등

<예산 산출시 주의사항>

지원하시는 협업공연 작품 및 워크숍 운영에 맞는 실예산으로 상세하게 작성부탁드립니다

2. 강원도립극단 단원 관련 보상금(사례비)은 책정하지 마십시오.

3. 공연협업 제작 예산 및 워크숍 운영(1주 이상)예산으로 구분해서 산출해 주시길 바랍니다

4. 홍보 관련 예산은 책정하지 마십시오

개인정보 수집∙이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 소속, 성별, 생년월일, 이메일, 전화번호
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 재단법인 강원도립 극단과 관련한 연극단체 혐력 사업을 위하여 사용합니다. ① 본 자료를 통한 본인 확인 및 연극단체 관련 정보 제공 등 - 성명, 소속, 성별, 생년월일, 이메일, 전화번호 ② 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 개인정보 제출 후 5년 또는 개인정보 삭제 신청 시 까지입니다. 또한 삭제 요청 시 재단법인 강원도립 극단은 개인의 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □     개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 고유식별정보 항목	성명, 생년월일, 이메일, 전화번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	본인 확인 등
고유식별정보의 보유 및 이용기간	개인정보 제출 후 5년 또는 개인정보 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

고유식별정보 수집 및 이용에 동의함 □    고유식별정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함.

본인은 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2021년    월      일

이름 :                (인)

재단법인 강원도립 극단 이사장 귀하

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